Penggunaan Parasetamol Pada Bayi dan Anak Kecil

Parasetamol adalah salah satu obat yang paling banyak digunakan pada anak-anak; namun, laporan efek samping yang terkait dengan overdosis yang tidak disengaja menyoroti pentingnya memberikan nasihat kepada orang tua dan pengasuh tentang penggunaannya yang aman.

Begini Cara Aman Minum Paracetamol dan Efek Sampingnya • Klik Hijau

Parasetamol adalah salah satu obat yang paling sering diberikan pada anak-anak[1,2]. Mirip dengan ibuprofen, manfaatnya sebagai analgesik dan antipiretik, serta profil keamanan jangka pendeknya, secara luas diketahui oleh orang tua dan profesional perawatan kesehatan.[3]. Ini tersedia untuk dibeli sebagai obat daftar penjualan umum di seluruh Inggris dan direkomendasikan bersama analgesik over-the-counter (OTC) lainnya sebagai pengobatan lini pertama untuk demam dan ketidaknyamanan pada anak kecil[4,5].  

Penyakit demam sangat umum terjadi pada anak-anak prasekolah, dengan 20–40% orang tua datang ke ahli kesehatan, termasuk apotek komunitas, dengan anak-anak mengalami gejala batuk, pilek, sakit telinga, dan demam setiap tahun[6].

Parasetamol adalah obat yang aman, bila digunakan pada waktu dan dosis yang tepat; Namun, masalah keamanan telah diangkat karena penggunaannya yang berlebihan oleh orang tua yang cemas yang mencoba untuk mengurangi demam, laporan hepatotoksisitas akut yang disebabkan oleh overdosis atau konsumsi yang tidak disengaja, dan kemungkinan hubungan antara penggunaan parasetamol pada masa bayi dan perkembangan asma.[2,7,8].  

Oleh karena itu, penting bagi apoteker untuk mendidik orang tua dan pengasuh tentang penggunaan semua analgesik OTC berbasis bukti yang tepat, termasuk informasi tentang mekanisme tindakan dan administrasi mereka, yang penting dalam mengurangi kesalahan dan risiko efek samping.

Mekanisme kerja dan farmakokinetik

Meskipun penggunaan parasetamol lazim selama beberapa dekade, mekanisme kerjanya secara penuh masih belum diketahui[9]. Ada bukti bahwa ia bekerja melalui beberapa mekanisme sentral, termasuk efek pada produksi prostaglandin, dan di jalur serotonergik, opioid, nitrat oksida dan kanabinoid.[9]. Efek analgesik dan antipiretiknya terjadi melalui penghambatan produksi prostaglandin secara terpusat; Namun, tidak seperti obat antiinflamasi non steroid, obat ini memiliki sedikit efek anti inflamasi[9].

Penyerapan

Formulasi oral memiliki ketersediaan hayati yang tinggi, dengan 70-90% dosis diserap[10]. Waktu untuk kadar serum puncak setelah pemberian oral sama untuk anak-anak dan orang dewasa, dan tergantung pada kecepatan pengosongan lambung.[1]. Makanan menunda penyerapan; oleh karena itu, dapat diberikan dengan perut kosong untuk mencapai tindakan yang lebih cepat[1]. Itu diserap dengan baik oleh rute rektal; namun, ini memiliki ketersediaan hayati yang lebih rendah daripada penyerapan oral[1].  

Distribusi

Parasetamol didistribusikan secara luas dan cepat di dalam tubuh, dan dengan cepat melewati sawar darah-otak untuk menggunakan efek analgesik sentralnya.[1]. Distribusi terbesar pada bayi prematur, sebelum menurun seiring kematangan hingga mencapai tingkat yang sama dengan orang dewasa pada usia sekitar satu tahun[1].   

Metabolisme

Parasetamol dimetabolisme di hati, terutama dengan glukuronidasi dan sulfasi menjadi konjugat non-toksik yang diekskresikan ke ginjal.[9]. Jalur glukuronidasi tidak sepenuhnya berkembang saat lahir dan mungkin membutuhkan waktu hingga dua tahun untuk matang; Oleh karena itu, sebagian besar parasetamol dimetabolisme pada bayi melalui jalur sulfasi dan sejumlah kecil dioksidasi melalui sistem sitokrom P450 (CYP) untuk membentuk metabolit yang sangat toksik, N -acetyl- p -benzoquinone imine (NAPQI)[9,11]. NAPQI kemudian dikonjugasi dengan glutathione dan diekskresikan ke ginjal. Enzim CYP kurang berkembang pada neonatus dan anak kecil, menghasilkan jumlah pembentukan NAPQI yang lebih kecil [1]. Namun, bila kadar glutathione mungkin lebih rendah (misalnya pada malnutrisi), atau tidak mencukupi, overdosis parasetamol dapat menyebabkan kadar NAPQI yang lebih tinggi, mengakibatkan hepatotoksisitas akut.[1,9].

Eliminasi

Penghapusan paruh parasetamol lebih lama pada neonatus dibandingkan anak yang lebih tua dan tercermin dalam frekuensi pemberian dosis yang dianjurkan (lihat Tabel )[9,12]. Terlepas dari usia, pada semua pasien dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus yang berkurang, frekuensi dosis harus dibatasi setiap enam jam, karena penundaan dalam eliminasi glukuronidasi dan konjugat sulfasi.[12].

Masalah hepatotoksisitas

Hepatotoksisitas yang diinduksi parasetamol jarang terjadi pada bayi ketika parasetamol digunakan dengan dosis yang dianjurkan.[9]. Beberapa penelitian telah menyoroti kesalahan pengobatan oleh pengasuh, orang tua, dan profesional perawatan kesehatan yang mengakibatkan bayi mengalami gagal hati akut setelah menerima overdosis parasetamol.[13–15].

Sebuah tinjauan laporan VigiBase (n = 200) dari dugaan reaksi obat merugikan yang fatal terhadap parasetamol pada anak-anak berusia di bawah 5 tahun menemukan bahwa 30% terkait dengan kesalahan pengobatan (misalnya overdosis yang tidak disengaja oleh orang tua, pengasuh atau profesional perawatan kesehatan, konsumsi tidak disengaja oleh anak dan pemberian obat yang salah)[14]. Rajanayagam dkk. menganalisis secara retrospektif 14 kasus gagal hati akut pediatrik yang terkait dengan overdosis parasetamol; 12 anak berusia di bawah 5 tahun[15]. Tinjauan tersebut menyoroti kesalahan administrasi umum yang terkait dengan overdosis tidak disengaja orang tua, yang mengakibatkan hepatotoksisitas (lihat Kotak 1)[15].  

Beberapa obat dapat meningkatkan risiko hepatotoksisitas parasetamol, termasuk obat yang memicu enzim hati (misalnya pada anak-anak yang mengonsumsi obat untuk epilepsi atau tuberkulosis)[16]. Obat-obatan yang menginduksi enzim hati (misalnya fenobarbital, fenitoin) juga dapat mengurangi efektivitas parasetamol.[17].

Kotak 1: Kesalahan administrasi parasetamol yang dilaporkan oleh pengasuh

  • Anak-anak menerima dosis ganda;
  • Pemberian bersama parasetamol lain yang mengandung sediaan;
  • Melebihi dosis harian yang direkomendasikan;
  • Peningkatan frekuensi dosis. 

Alasan yang dilaporkan yang diberikan oleh pengasuh untuk kesalahan ini adalah:

  • Kegagalan untuk membaca dan memahami instruksi berlabel;
  • Penggunaan alat pengukur yang salah;
  • Kekuatan yang salah dari sirup parasetamol diberikan atau penggunaan tablet dewasa;
  • Kurangnya pengenalan parasetamol dalam 'obat flu' umum lainnya[14,15]. 

Mengonfirmasi kesesuaian

Sebelum merekomendasikan obat OTC untuk indikasi apa pun, penting bagi apoteker dan timnya untuk menilai risiko penyakit yang mengancam jiwa dan serius pada anak, termasuk meningitis dan sepsis . Penilaian ini mungkin tidak termasuk pemeriksaan fisik, karena ruang lingkup praktiknya, dan oleh karena itu didasarkan pada interpretasi gejala daripada tanda fisik.[6]. Karena tanda-tanda fisik penyakit serius pada bayi dan anak kecil sulit untuk dinilai dan dikenali, sistem lampu lalu lintas National Institute for Health and Care Excellence dapat membantu saat melakukan triaging pada pasien, tetapi harus digunakan dengan pertimbangan profesional saat memutuskan tindakan yang tepat ( lihat Gambar)[6].

Gambar: Sistem lampu lalu lintas untuk mengidentifikasi risiko penyakit serius

Parasetamol dapat menutupi demam karena penyebab lain yang mendasari, seperti infeksi bakteri atau virus sistemik; oleh karena itu, orang tua / pengasuh tidak boleh menunda-nunda dalam mencari nasihat medis[18]. Janji online atau telepon untuk anak-anak yang tidak sehat dengan fitur kuning atau merah, dan bayi berusia di bawah tiga bulan, sebaiknya hanya ditawarkan untuk rujukan triase untuk tinjauan medis dan penilaian fisik[19]. Untuk bayi berusia di bawah tiga bulan, harus ada ambang batas rendah untuk rujukan tinjauan medis, terutama bila ada kecemasan orang tua.[6].

Penggunaan parasetamol

Parasetamol aman diberikan kepada kebanyakan anak; dosis yang lebih rendah mungkin diperlukan bagi mereka yang bertubuh kecil untuk usianya, atau yang memiliki penyakit hati atau ginjal[12]. Dapat digunakan pada anak-anak dari usia dua bulan untuk demam yang berhubungan dengan imunisasi, dan dari usia tiga bulan untuk demam dan nyeri.[6,12]. Selain itu, ibuprofen dapat digunakan pada anak-anak berusia di atas tiga bulan untuk mengatasi demam[6]. Pada anak yang sehat, jika satu antipiretik tidak efektif, antipiretik dapat dialihkan ke antipiretik lain. Agen pengganti dapat direkomendasikan jika tekanan terus berlanjut atau terjadi sebelum dosis berikutnya jatuh tempo. Kedua agen tidak boleh diberikan untuk demam secara bersamaan[5].

Parasetamol tersedia secara oral dalam dua kekuatan cairan: 120mg / 5ml untuk anak usia <6 tahun dan 250mg / 5ml untuk anak> 6 tahun[12]. Ini juga tersedia sebagai formulasi tab lebur dan rektal; oleh karena itu, penting untuk memastikan kekuatan yang benar telah dipilih[12]. Tabel menunjukkan dosis yang direkomendasikan untuk suspensi oral parasetamol untuk anak-anak[17].

Parasetamol intravena tersedia untuk digunakan di rumah sakit untuk penanganan nyeri yang parah dan juga dapat digunakan di beberapa unit neonatal 'off label' untuk menutup patent ductus arteriosis pada bayi prematur[12,20].

Tabel Dosis yang direkomendasikan Paracetamol (120mg / 5ml) untuk bayi dan anak-anak (3 bulan-12 tahun)
Tabel: Dosis paracetamol yang direkomendasikan (120mg / 5ml) untuk bayi dan anak-anak (3 bulan-12 tahun)

Imunisasi

Demam adalah efek samping umum yang terkait dengan vaksinasi, terutama vaksin meningitis B, yang memuncak pada 6 jam pasca vaksinasi.[21]. Biasanya hilang setelah 48 jam. Parasetamol saat ini direkomendasikan untuk demam pasca imunisasi setelah vaksinasi meningitis B; saran dosis berbeda bila digunakan setelah vaksinasi rutin lainnya - orang tua dapat disarankan untuk memberikan hingga tiga dosis, yang mungkin berbeda dari saran yang diberikan pada informasi produk. Poin konseling penting lebih lanjut dapat ditemukan di Kotak 2[22].

Kotak 2: Nasihat untuk orang tua setelah vaksinasi meningitis B.

  • Beberapa bayi mungkin mengalami demam setelah vaksinasi, yang mungkin masih ada setelah tiga dosis parasetamol. Dalam 48 jam setelah vaksinasi, jika seorang anak masih demam tetapi dalam keadaan sehat, suspensi parasetamol bayi (120mg / 5ml) dosis 2,5 mL yang sama dapat dilanjutkan;
  • Dosis harus diberikan setidaknya 4 jam dan tidak lebih dari 4 harus diberikan dalam periode 24 jam;
  • Jaga bayi tetap dingin dengan melepaskan lapisan pakaian atau selimut yang tidak perlu, dan pastikan mereka memiliki banyak cairan. Jika mereka disusui, cairan terbaik untuk diberikan adalah ASI;
  • Jika bayi masih demam atau tidak sehat lebih dari 48 jam setelah vaksinasi, anjurkan orang tua untuk berbicara dengan dokter umum mereka atau hubungi 111 di Inggris dan Skotlandia, dan 0845 4647 di Wales untuk meminta nasihat[22].

Saran umum

Dengan memahami rekomendasi pedoman yang mendasari basis bukti dan kualitas data klinis , apoteker dan timnya dapat memberikan nasehat dan dukungan praktis yang sesuai kepada orang tua dan pengasuh mengenai pemberian parasetamol dan dosis yang tepat (lihat Kotak 3).

Kotak 3: Nasihat untuk mendukung orang tua dan pengasuh dengan pemberian parasetamol dan dosis yang tepat

Saran praktis tentang penggunaan parasetamol pada anak kecil:

  • Sistem dalam tubuh anak belum matang dibandingkan dengan orang dewasa; namun, parasetamol memiliki profil keamanan yang terbukti bila diberikan pada dosis yang dianjurkan untuk jangka waktu yang singkat;
  • Antipiretik tidak boleh diberikan dengan tujuan hanya untuk menurunkan demam. Demam tidak perlu diobati jika anak sudah puas; itu adalah respons alami tubuh terhadap infeksi. Berikan parasetamol hanya jika demam membuat anak tidak nyaman atau tertekan[7];
  • Ada berbagai jenis parasetamol, termasuk dua kekuatan sirup oral. Kekuatan dan dosis tergantung pada usia anak (dan terkadang berat badan), jadi selalu baca instruksinya dengan cermat;
  • Jika anak memiliki berat badan rendah untuk usia mereka, dosis yang benar harus selalu dipastikan;  
  • Menyimpan catatan tertulis tentang dosis apa yang diberikan, dan kapan, dapat mengurangi kemungkinan pengulangan dosis lebih awal dari yang dimaksudkan.

Pemberian parasetamol cair untuk bayi menggunakan jarum suntik oral:

  • Periksa kekuatan obat yang Anda miliki dan dosis untuk anak, karena parasetamol tersedia dalam lebih dari satu kekuatan;
  • Ukur dosis yang benar menggunakan jarum suntik oral. Jangan gunakan sendok teh dapur karena tidak akan memberikan jumlah yang tepat;
  • Obat harus diberikan bila orang tua dan bayinya sudah tenang. Alat suntik harus ditempatkan di sisi mulut dan gusi bayi, dengan ujung mengarah ke pipi dan alat penusuk ditekan perlahan, sehingga lebih sulit bagi mereka untuk meludahkan obat;
  • Jika anak tidak menyukai rasanya, dapat diberikan susu langsung setelah dosis diberikan;
  • Nasihat lebih lanjut, termasuk video demonstrasi dapat ditemukan di situs web Medicines for Children .

Praktek terbaik

Untuk memastikan risiko pada anak diminimalkan, apoteker harus mengikuti praktik terbaik untuk memastikan parasetamol hanya diberikan bila diperlukan, mempromosikan rekomendasi dosis yang jelas dan memastikan orang tua diberikan instruksi yang jelas tentang administrasi dan informasi tambahan untuk jaring pengaman sebagai berikut:

  • Konsultasi virtual tidak sesuai untuk menilai anak yang tidak sehat. Jika Anda yakin seorang anak memiliki gejala merah atau kuning (lihat Gambar ), segera rujuk untuk konsultasi medis tatap muka.[19];
  • Anak-anak berusia di bawah tiga bulan dengan suhu 38 ° C atau lebih tinggi berada dalam kelompok berisiko tinggi untuk penyakit serius dan harus dirujuk ke perawatan medis segera (perhatikan bahwa beberapa vaksinasi telah ditemukan dapat menyebabkan demam pada anak-anak berusia di bawah tiga bulan, Namun karena sifat risiko tinggi dari kelompok usia ini, anak-anak ini harus segera dirujuk);
  • Antipiretik tidak boleh diberikan dengan tujuan hanya untuk menurunkan demam. Perawatan harus dipertimbangkan hanya jika anak tertekan atau tidak nyaman;
  • Jelaskan kepada orang tua dalam istilah yang jelas tentang dosis parasetamol yang harus diberikan dan seberapa sering, dan anjurkan untuk mencatat waktu dan dosis yang diberikan untuk mencegah overdosis yang tidak disengaja;
  • Jika ada kemungkinan seorang anak telah mengonsumsi parasetamol lebih dari dua kali lipat, atau Anda tidak yakin, hubungi layanan NHS (111 di Inggris dan Skotlandia; 0845 4647 di Wales) atau segera rujuk anak tersebut ke rumah sakit; 
  • Orang tua harus diberi nasihat dan dukungan yang sesuai, dan diberi nasihat jaring pengaman tentang gejala peringatan dan tanda-tanda penyakit parah, termasuk bila tinjauan medis diperlukan.